为什么有人心梗不发作(心梗有的死了有的没死为什么)
导 语患者男性，56岁，反复发作的冠状动脉痉挛及急性心肌梗死。 病例介绍【 一般情况及CV危险因素】患者男性，56岁。否认高血压、糖尿病和血脂异常；Ex-smoker，已戒烟6个月；否认心血管病的家族史。【 第一次心梗入院】［第一次发作］2011-6-8-6pm突发心前区疼痛，伴大汗。6:18pm ECG：I、avL导联ST段抬高0.2mv，II、III、avF导联ST段下斜型压低0.2mv。上述症状持续30分钟，6:32pm ECG：ST段均回至等电位线。入院时查体：BP 120/80mmHg，R 20次/分，双肺可闻及散在干啰音。急诊按照急性心肌梗死处理：给予双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg），抗凝治疗（低分子肝素0.3ml皮下注射）和单硝酸异山梨酯30mg静脉滴注。［第二次发作］8:30pm 患者再发胸痛，持续不缓解。ECG：II、III、avF、V3R-V5R导联ST段抬高0.3-0.4mv， I、avL、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mv，T波倒置。15分钟后，病人症状缓解。8:46pm ECG：II、III、avF导联ST段回落0.1mv，R波存在，未见Q波，V1-V3导联ST段弓背上抬0.2-0.3mv ，V4-V6导联ST段仍压低0.1mv，T波倒置。9:24pm冠脉造影示：左冠状动脉多处狭窄，左冠内注射硝酸甘油200ug后，所有狭窄消失。右冠状动脉近段、中段也有多处狭窄，右冠内注射硝酸甘油200ug后，所有狭窄消失。手术过程中病人症状缓解。考虑该病人是冠脉痉挛所引起的冠脉闭塞和冠脉狭窄，所以没有给予血管再通治疗。次日复查：ECG：各导联ST段均回复等电位线，R波幅度未减低，未见病理性Q波，T波未见演变过程。实验室检查：TNI最高（2011-6-9-6am）：0.8ng/ml；LDL-C：1.89mmol/l，HDL-C：1.17mmol/l，TG：0.84mmol/l，hs-CRP：7.70mg/l，WBC：7.39*109/l，Neu:6.58*109/l，百分比89%，EO：0.1%。超声心动图：左室舒张末径44，射血分数65%，心尖部各壁心肌运动减低，考虑该病人存在心肌运动障碍，即急性心梗。入院诊断：急性ST段抬高性心肌梗死，支气管哮喘。住院期间用药：双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd）；阿托伐他汀（20mg qn）抗炎抗脂治疗；缓解冠脉痉挛治疗（单硝酸异山梨酯30mg，盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg，均为晨起服药）。胸痛未再发作，出院后延续上述治疗。【 第二次心梗入院（第一次入院后11天）】2011-6-19-2:40am患者再次于睡眠中突发胸骨后疼痛、伴大汗。2011-6-19-3:26am ECG：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.4mv，T波正负双向，V5-V6导联ST段下斜型压低0.2-0.3mv，T波倒置。2011-6-19-3:41am ECG：各导联ST段均回复等电位线，R波幅度未减低，未见病理性Q波。考虑：住院期间在充分抗痉挛治疗下仍反复发作夜间胸痛，考虑夜间冠脉痉挛发作，把抗痉挛的药物从每天一次增加到每天两次（单硝酸异山梨酯60mg增加至每日早6am、10pm各一次，盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg q12h）。实验室检查：TNI最高：6.4ng/ml，提示有心肌坏死。住院期间ECG：V1-V2导联R波消失，呈QS型，V1-V4导联T波呈动态演变过程。2011-6-22超声心动图：左室舒张末径48，左室射血分数59%，室间隔中、下段运动稍减低，存在阶段性室壁运动异常。入院诊断：急性ST段抬高性心肌梗死（前间壁）。住院期间用药：双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd）；阿托伐他汀（20mg qn）抗炎抗脂治疗；缓解冠脉痉挛治疗（单硝酸异山梨酯60mg qd，盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg q12）。第二次入院在充分抗痉挛治疗的情况下仍反复发作胸痛，6-23-1am胸痛再次发作，3次吸入硝酸甘油后没有缓解，持续15分钟。
考虑由于在充分抗痉挛治疗下仍然反复发作胸痛，考虑到冠脉痉挛的发生有一定原因。冠脉痉挛每次都伴有ST段抬高，而且都集中发生在上午9-10点左右，有时发生在凌晨，给抗痉挛药物后仍不能充分缓解。Why？过敏？病人6个月前反复发作支气管哮喘，一直使用“盐酸沙美特罗替卡松”，住院期间持续给予沙美特罗替卡松舒张支气管治疗，哮喘无明显发作。2011-6-8第一次胸痛发作前7天开始服用中草药，服用当天曾出现皮疹、皮肤瘙痒和发红。服用中药次日开始反复胸痛，程度轻，持续数分钟，发作时间不固定。因此，考虑冠状动脉痉挛与服用的中草药有关。服用中草药后有明显皮疹表现，而且反复胸痛，嗜酸粒细胞分类9.0%，明显升高，支持过敏因素的存在。第二次住院期间，由于反复应用抗痉挛药物，病人症状暂时缓解，而且停用了中药治疗。出院时，给予双联抗痉挛治疗和双联抗血小板治疗，同时要求病人不再服用中药治疗支气管痉挛。【 第三次入院（3个月后）】2011-9-1患者剧烈胸痛、大汗，症状反复发作，于9-4再次入院。发作时ECG：V3-V6导联T波高尖，症状缓解后T波幅度减低，未见R波及ST段改变。25分钟后，胸痛缓解，T波回落至正常。住院期间仍反复于清晨及上午发作心前区疼痛，嗜酸粒细胞百分比为23.4%，追溯近期哮喘发作及服药史，哮喘仍反复发作，又开始服用原中药处方。考虑可能是中药引起的冠脉痉挛，所以要求病人再次停服中药。2011-9出院后服药为盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg+单硝酸异山梨酯60mg每日早6am、10pm各一次，阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗，阿托伐他汀。在原治疗基础上加用硝苯地平缓释片以加强抗冠状动脉痉挛。因症状无发作，3月后自行停用上述药物，至今未再发作胸痛，未就诊。支气管哮喘仍间断予沙美特罗替卡松治疗。 诊断过敏相关的ST段抬高性急性冠脉综合征（Kounis Syndrome） 讨论该病人患有哮喘，相当于暴露在高敏状态之中，这时服用中药，诱发了反复的冠脉痉挛。作者：毛毛来源：华医网原创，转载请注明！
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